Административные расходы,

строительство медицинских учреждений, научные исследования

Экономика здравоохранения -"ГШ

Зубные врачи, окулисты, помощь на дому и др.

Medicare

а] Направление расходов на здравоохранение

Совместные платежи, вычеты из страхования и пр.

б) Источники финансирования

iocHHoe и другое государственное страхование

Прочие частные расходы

Рисунок 35-1. Расходы и финансирование здравоохранения

Большинство расходов на здравоохранение направляется на нужды больниц и оплату успуг врачей. Государственное и частное страхование оплачивает около V4 расходов на здравоохранение.

Источник: Health Саге Financial Review, Fall 1993 (данные за 1993 г.).

Только около 25% из каждого доллара, потраченного на здравоохранение, финансируется непосредственно из кармана налогоплательщиков. То, что большая часть здравоохранения оплачивается третьими лицами - частными страховыми компаниями или государством, - является важным фактором повышения расходов на здравоохранение.

2. Доля ВВП. На рис. 35-2 показано, как выросли расходы на здравоохранение, выраженные в долях ВВП. В 1965 г расходы на здравоохранение составляли 6% ВВП, но к 1990 г они выросли до 12%. Расчеты Бюджетного управления показывают, что, если текущая тенденция и государственная политика будут оставаться прежними, расходы на здравоохранение к 2000 г достигнут 18% ВВП.

3. Расходы на душу населения: .международные сравнения. Рис. а в разделе «Международный ракурс» 35-1 показывает, что среди 24 наиболее развитых стран самые высокие расходы на душу населения - в США. Неудивительно, что расходы на здравоохранение обычно прямо пропорциональны доходам. На самом деле расходы на здравоохранение в расчете на душу населения растут пропорционально доходу на душу населения. Но в США сегодня намечается явно другая тенденция. Высокий ВВП на душу населения не может полностью объяснить очень высокого уровня расходов на душу населения. Смысл рис. б состоит в том, что, хотя расходы на здравоохранение на душу населения росли в большинстве стран, наивысший уровень

расходов и наибольшая скорость роста отмечались именно в США.

Качество медицинского обслуживания: действительно ли население США более здоровое?

На практике трудно сравнивать качество здравоохранения в разных странах. И все-таки существует общее мнение, что медицинское обслуживание (но не здоровье!) в США, вероятно, самое лучшее в мире. Средняя продолжительность жизни в США увеличилась с 1960 п на пять лет, а американские врачи и больницы применяют самое совершенное медицинское оборудование и технологии. Более того, больше половины финансирования мировых медицинских исследований осуществляется в США. В результате вероятность заболевания уменьшается, а качество лечения улучшается. Полиомиелит практически искоренен, рак успешно лечится без хирургического вмешательства, ангиопластическая и коронарная хирургия спасает пациентов, страдающих болезнями сердца, специальные сканирующие устройства становятся более доступными диагностическими инструментами, все чаще применяется трансплантация органов и замена конечностей, например коленей и бедер, протезами.

Все это хорошие новости. Есть, увы, и другие. Несмотря на новые диагностические и лечебные технологии, уровень смертности пациенток от рака

ш 1Р

1960 1965 1970 19751980 198519901995 2000 2005 Годы

Рисунок 35-2. Расходы на национальное здравоохранение как доля ВВП

Суммарные расходы на национальное здравоохранение возросли (в долях ВВП) с 6% в 1965 г до 12% в 1990 г. Ожидается, что к 2000 г. доля расходов на здравоохранение в долях ВВП возрастет до 18% [Congressional Budget Office].

груди мало изменился. Снова появился туберкулез -практически забытая болезнь. Эпидемия СПИДа уже унесла в Америке около 160 тыс. жизней. Некоторые эксперты утверждают, что высокий уровень расходов на здравоохранение в целом не приводит к значительному улучшению состояния здоровья. Хотя расходы США на здравоохранение самые высокие в мире - и в абсолютном выражении, и как доля ВВП, и на душу населения, - страна находится на восьмом месте в мире по продолжительности жизни, одиннадцатом - по смертности среди беременных и на двадцать первом - по детской смертности. Бюро по оценке технологий США пришло к заключению, что «США по большинству показателей, характеризующих уровень здоровья, занимают в мире невысокое место».

Экономическое значение растущих издержек

Существует ряд следствий роста расходов на здравоохранение. Ниже кратко перечислены наиболее очевидные.

1. Снижение доступности. В связи с возрастанием расходов на здравоохранение все меньше нанима-

МЕЖДУНАРОДНЫЙ РАКУРС 35-1

Сравнение расходов на здравоохранение в разных странах

В то время как в большинстве стран расходы на здравоохранение на душу населения растут одновременно с увеличением ВВП на душу населения, высокий уровень этих расходов в США не соответствует уровню доходов. Более того, расходы на здравоохранение на душу населения в США растут быстрее, чем в других странах.

а) 2500

2000

1500 - 4 ------

f I 1000 A3

о га

500 - ----/- Л-

5 10 15 20 88П на душу населения (в тыс. дол.)

1960 1964 1968 1972 1976 1980 1984 1988

Источник: George Schieber and others, Health Care Systems in Twenty Four Countries, Health Affairs. Fall, 1991. P. 7-21; and OECD.

телей предлагают своим работникам программы страхования здоровья. Число работников, не имеющих страховки, достаточно велико и продолжает расти. Позже мы рассмотрим этот вопрос более детально.

20 18 18 14

2. Влияние на рынок рабочей силы. Стремительно растущие издержки на здравоохранение воздействуют на рынок рабочей силы несколькими неблагоприятными способами.

Более медленный рост зарплаты. Суммарная заработная плата работника (заработная плата плюс льготы, включая медицинскую страховку, оплаченную нанимателем) должна соответствовать его производительности (см. рис. 28-1). Это означает, что если не будет роста производительности, то оплата не увеличится. Данный факт также означает, что растущие издержки на здравоохранение вытесняют часть зарплаты или прочих льгот из постоянных суммарных выплат. В результате именно работники принимают на себя рост расходов на здравоохранение (и следовательно, издержек на медицинское страхование) в форме более медленно растущей зарплаты. Хотя основной причиной медленного роста реальной заработной платы в последнее десятилетие был медленный рост производительности труда, растущие издержки на медицинское страхование также внесли свой вклад в этот процесс.

Снижение мобильности. Если работники могут свободно перемещаться с рабочих мест с низкой производительностью и низкой оплатой на рабочие места с более высокой производительностью и высокой оплатой, то от этого выигрывают и работники, и экономика в целом. Однако работник может оставаться на не подходящем ему рабочем месте, потому что смена работы будет означать полную или частичную потерю медицинской страховки. Человеку, имеющему в истории болезни запись о лечении, например рака, будет трудно или вообще невозможно получить медицинскую страховку на новом месте работы. Поэтому некоторые работники оказываются «прикованными» к нынешнему месту работы, поскольку медицинская страховка при смене места работы не переносится на новое место.

Возможность оставить старую работу и потом приступить к новой также ограничивается высокими последующими расходами на медицинское страхование. Например, молодой родитель хочет оставить работу или работать несколько лет на неполной ставке, чтобы посещать колледж или иметь возможность проводить больше времени с маленькими детьми. Но сделать это - значит потерять предоставляемые компанией льготы по страховке и необходимость либо покупать впоследствии очень дорогой индивидуальный страховой полис, либо рисковать, не имея страхования вообще.

Временные работники и работники на неполной ставке. Высокие издержки на предоставляемую нанимателем медицинскую страховку привели к тому что часть нанимателей изменила структуру

своей рабочей силы. Работающих на полной ставке и получающих страховку теперь нанимают меньше за счет расширения найма незастрахованных работников, работающих временно или на неполной ставке. Аналогичным образом рассуждает и крупный преуспевающий наниматель, предоставляющий дорогую медицинскую страховку: он может сократить издержки на медицинское страхование за счет того, что уволит низкооплачиваемых работников - дворников, садовников, буфетчиков - и возьмет на эту работу людей, работающих по контракту

3. Бюджеты правительств. Бюджетные проблемы федерального правительства, местных правительств и правительств штатов усложняются при возрастании расходов на здравоохранение. Расходы на здравоохранение по профаммам Medicaid, Medicare - это наиболее быстрорастущий компонент федерального бюджета. Если предположить, что налоги продолжают оставаться постоянными, то увеличение расходов на здравоохранение означает, что федеральное правительство должно сократить другие бюджетные расходы, такие, как расходы на оборону образование, программы по охране окружающей среды, или оно должно смириться с бюджетным дефицитом и постоянным ростом государственного долга. Властям штатов становится все труднее выполнять обязательства по внесению своей доли в Medicaid. Большая часть штатов по закону обязана иметь сбалансированный годовой бюджет каждый год, поэтому растущие расходы на Medicaid привели к росту ставок налогов штатов и поискам новых источников налоговых поступлений. Многие штаты были вынуждены сократить расходы на прочие программы, такие, как развитие инфраструктуры, социальное обеспечение и образование. Финансовые проблемы, которые в настоящее время испытывают многие университеты и колледжи штатов, частично являются отражением повышения расходов по программе Medicaid. Местные правительства сталкиваются с такими же трудностями в попытке финансировать общественные медицинские услуги, больницы и клиники.

Основная проблема

Растущие расходы в автомобильной или компьютерной промышленности были бы признаком процветания, а вовсе не поводом для тревоги. Но большинству информированных специалистов рост расходов на здравоохранение говорит совсем о другом.

«Производство» в здравоохранении требует редких ресурсов: капитала в форме больниц и диагностического оборудования, а также высококвалифи-