назад Оглавление вперед


[Старт] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [ 91 ] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [143] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152] [153]


91

3. Система ЛЯ/сократила бы административные издержки. Утверждается, что нынешняя система хаотична и дорога, потому что включает в себя 1500 частных страховых компаний, каждая из которых имеет свои процедуры оформления. Административные издержки канадской системы составляют менее 5% всех расходов на здравоохранение по сравнению почти с 17% в США.

4. Система разделяет доступность медицинской помощи и занятость и, следовательно, увеличивает мобильность рабочей силы и сокращает тенденцию найма временных работников и работников на неполную ставку.

5. Система NHI позволила бы правительству использовать рыночную власть единственной страховой компании для сдерживания роста расходов. Оно могло бы использовать власть для ведения переговоров или установления размера оплаты различных медицинских процедур и тем самым контролировать расходы врачей и больниц. Больницы работали бы на основе согласованного с правительством бюджета.

Аргументы против системы

1. Устанавливаемый правительством потолок цен на услуги врачей вряд ли повлияет на расходы. Врачи могут обеспечить рост своих доходов при фиксированных ставках оплаты, манипулируя количеством услуг, которые они предоставляют пациенту Предположим, что максимальный гонорар за посещение составляет 25 дол. Врач может распределить определенное количество диагностических тестов на три-четыре посещения, хотя все они могли бы быть сделаны во время одного посещения. Врач может потребовать, чтобы больной явился на прием и получил результаты анализов, хотя он мог бы позвонить по телефону Аналогичные соображения применимы и к государственному регулированию цен в больницах.

2. В канадской системе здравоохранения пациенты могут довольно долго ждать некоторых конкретных диагностических процедур и хирургических операций. Это является результатом усилий канадского правительства по контролю за расходами и ограничению бюджетов больниц. Например, в то время как в США имеется около 2 тыс. больниц, обладающих приборами для сканирования с использованием магнитного резонанса, в Канаде таких больниц только 15 и существует длинная очередь на такое обследование. Система ЛЯ/могла бы вступить в противоречие с ожиданием американцев получать медицинское обслуживание «по первому требованию».

3. Федеральное правительство не способно сдерживать рост расходов. Так, Министерство обороны, например, имеет длинную историю перерасходов и неправильного расходования средств. Ранее мы ви-

дели, как возросли расходы после введения государственных программ Medicaid и Medicare. Вспомните также (см. рис. 35-36), что страхование является критическим фактором в избыточном потреблении услуг здравоохранения. При действии системы NHI полностью «бесплатный» базовый набор медицинских услуг будет подталкивать потребителей «приобретать» медицинские услуги до тех пор, пока предельная выгода будет для них положительной, независимо от реальных расходов общества.

4. При системе ЛЯ/могут возникнуть малозаметные и, возможно, нежелательные процессы перераспределения средств. При частном медицинском страховании определенный набор медицинских услуг стоит одинаково, независимо от дохода владельца страховки. Это делает страховые издержки похожими на рсфсссивный налог, так как работники с низкими доходами платят за страховку большую долю своего дохода, чем работники с высокими доходами. Если бы система NHI финансировалась из поступлений от личных подоходных налогов, то финансирование было бы прогрессивным. При системе NHI лица с низкими доходами получали бы медицинскую страховку и платили бы за нее мало или не платили бы ничего. Одна часть населения может признать эту идею правильной, другая посчитает, что в США было произведено избыточное перераспределение дохода и дальнейшее перераспределение через систему NHI было бы несправедливым. В зависимости от типа и размера налога работодатели и работники в таких отраслях, как автомобильная и сталелитейная, могли бы получить более высокую прибыль и зарплату когда их профаммы медицинского страхования были бы заменены на систему NHI. Наниматели и работники в мелких розничных фирмах и ресторанах быстрого обслуживания, где медицинское страхование, как правило, отсутствует, могли бы не получить такого выифыша вообще.

Сдерживание затрат:

ослабление побудительных мотивов

Можем ли мы контролировать рост издержек на здравоохранение, ослабляя побудительные мотивы к избыточному потреблению здравоохранения?

Вычеты, совместные платежи и предпочтительные организации. Страховые компании отреагировали на повышение расходов на здравоохранение и увеличили размер вычетов из страхования и совместных выплат для тех, кого они страхуют Вместо того чтобы покрывать все медицинские затраты страхуемого, в полисе теперь может быть указано, что он должен сам оплачивать первые 250 или 500 дол. ежегодных медицинских услуг или совместно со страховой компанией оплатить 15-20% всех дополнительных расходов. Вычеты и совместные плате-



ПОСЛЕДНИЙ ШТРИХ

РЕФОРМА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ -ВРАЧИ ПРОТИВ ЭКОНОМИСТОВ

Экономисты протестуют против «медицины незаполненных чеков»; врачи возражают, что экономисть; знают цену, но не истинную стоимость.

Между врачами и экономистами - двумя группами экспертов, которые будут давать советы Конгрессу в предстоящие месяцы, - наблюдаются достаточно напряженные отношения, поэтому может разгореться битва по поводу реформы здравоохранения.

Вот совет от обеих групп: «Вы только послушайте, что говорит другая сторона!»

«Врачи иногда рассуждают так, будто деньги растут на деревьях», - жалуется Уве Рейнхардт, экономист по вопросам здравоохранения в Принстонском университете.

«За экономистами не должно бьпь последнего слова, -сказал Арнольд Релман, профессор медицины в Гарвардском университете и бывший издатель New England Journal of Medicine. - Их точка зрения сильно ограничена. Они знают цену большинства вещей, но не знают их истинной ценности».

С точки зрения врачей, все сводится к простому вопросу: кому вы доверяете, когда вам надо удалить аппендикс? Человеку в хирургической маске или человеку с зепеным козырьком?

С точки зрения экономистов, простых вопросов просто не существует, когда речь идет о миплиардах долларов, принадлежащих другим людям, и врачи не имеют права на медицину «с пустым чеком».

Врачи рассматривают экономистов как бездушных аналитиков, которые лезут в медицину без лицензии и забывают об интересах реальных пациентов.

Экономисты полагают, что многих врачей больше волнует защита собственных доходов и независимость от их клиник - свобода назначать те анализы и процедуры, которые они считают нужными, и на самом деле они игнорируют законные интересы налогоплательщиков.

Каждая группа считает, что другая имеет спишком большое влияние на ход дебатов по реформе здравоохранения.

Генри Аарону, экономисту из Института Брукингз, занимающемуся вопросами здравоохранения, причины конфликта между врачами и экономистами очевидны.

«Врачи думают, что они знают, что происходит в больницах и кабинетах, и это в принципе правильно, - считает Аарон. - Они думают, что экономисты этого не знают - и большинство из них действительно этого не знает Экономисты думают, что врачи не способны к аналитическому мышлению - и большинство действительно не способно. Когда врачи глубокомысленно изрекают что-то по поводу экономики, их вьюказывания звучат глупо, и также глупо звучат высказывания экономистов, когда они говорят о том, что следует делать врачам».

Аарон резюмирует свои мысли так: «Законопроект следует считать поводом для совместных действий, а не дпя грызни».

Но когда экономист Рейнхардт предложил, чтобы курильщикам уменьшили страховое покрьпие на медицинские расходы из-за того, что они умирают намного раньше, чем другие, его точка зрения была отвергнута Майклом Мак-Джин-нисом, помощником секретаря по предотвращению болез-

жи предназначены для смягчения проблемы избыточного пользования услугами здравоохранения путем увеличения альтернативных издержек потребителя медицинских услуг Вычеты имеют дополнительное преимущество - они помогают сокращать административные расходы страховых компаний на обработку множества мелких требований.

Некоторые страховые компании объединились с больницами и врачами для предоставления скидок на свои услуги. Держатели полисов получают список больниц и врачей, являющихся предпочтительными организациями по предоставлению услуг (РРО), и им возмещается от 80 до 100% расходов на медицинские услуги, если они получают их в больницах и у врачей, входящих в список РРО. Для сравнения: страховая компания возмещает только 60-70%, если пациент выбирает доктора или больницу не входящие в список РРО.

Организации поддержания здоровья (HMOs). Около 40 млн американцев теперь получают медицинскую помощь от 600 организаций по поддержанию здоро-

вья (НМО). НМО - это организации, заключающие контракт с работодателями, страховыми компаниями, профсоюзами или правительственными органами для обеспечения медицинского обслуживания работников в их организациях.

НМО изменяют традиционную систему оплаты гонорара, предлагая предварительную оплату медицинских услуг в виде ежемесячных фиксированных взносов для своих членов. Поскольку НМО могут оказаться в убытке, если предоставят «слишком много» медицинской помощи, у них есть побудительные мотивы сокращать затраты путем контроля за назначением анализов и видов лечения, расходы на которые могут превыщать реальную их выгоду считаются системой «управляемой помощи», так как «управление» расходами происходит путем установления контроля за поведением врачей, чтобы исключить ненужные диагностические процедуры и лекарственное лечение. Врачи НМО не будут без необходимости применять компьютерную томографию, потому что они состоят в организации с фиксиро-



Ж

ней и обеспечению успуг здравоохранения Министерства здравоохранения.

«Экономисты спорят шиворот-навыворот, - фыркнуп Мак-Джиннис. - Дпя экономиста единственный дешевый чеповек - это мертвый чеповек».

Рейнхардт попагает, что имеется стопкновение интересов между экономистами и врачами, которое становится на-ибопее очевидным, когда они обсуждают затраты и выгоды.

«Каждый подпинный экономист будет утверждать, что эффективная система здравоохранения - зто такая, которая распредепяет медицинские успуги на всех, иными сповами, систематически пишает пациентов процедур, которые обладают лишь предельной выгодой, например маммограм-мы для сорокалетних женщин, - сказал Рейнхардт. - Но врачи считают это возмутительным. Они полагают, что допжны использовать самую современную медицину, применяя любую процедуру, которая по статистике приносит хоть какую-то пользу, пусть даже совсем небольшую».

«Врачи, работающие с пациентами топько в своей среде, могут утверждать, что бопьше всего думают о них, в то время как экономисты рассматривают бопее широкую среду, чем медицинская, и задаются вопросом, как общество в цепом использует свои ограниченные ресурсы, - сказал Джеффри Рубин, профессор экономики в Университете Руггера. - Еспи вы тратите X доп. на медицинское обслуживание, вы тратите меньше долларов на что-нибудь еще, что тоже могло бы иметь такую же ипи большую социальную ценность, например программа строитепьства домов улучшенной планировки, контроль загрязнения окружающей среды и питания, которые тоже влияют на здоровье населения».

Эдмунд Пеппегрино, эксперт по медицинской этике и руководитель общей медицины в Медицинском центре Джорджтаунского университета, попагает, что врач «обязан прежде всего хранить верность своему пациенту, а не другим людям, даже если эти другие имеют законное право интересоваться использованием ресурсов».

Пеппегрино опасается, что профессия врача была «дискредитирована» в процессе дебатов по поводу реформы, частично из-за того, что врачам не удалось доказать «пер-востепенность» нужд пациента.

«К сожалению, мы возражали против ограничения автономии врача, как будто именно это быпо самым важным, -сказал Пеппегрино. - Автономию врача ограничивать не следует Почему? Потому что ограничить эту автономию -значит ограничить пространство действий по собственному усмотрению, которое необходимо при печении и учете разнообразных вариаций и нюансов, которые сопутствуют индивидуальному течению болезни».

Хотя, по мнению Пеппегрино, экономисты не всегда соглашаются с врачами относительно первостепенности медицинских успуг, их точка зрения быстро изменяется, когда они сами больны ипи травмированы.

«Быть в горизонтальном положении - совсем не то же самое, что в вертикальном, - сказал Пеппегрино. - У "горизонтального" экономиста совсем не такой порядок приоритетов, как у "вертикального"».

Источник: Benson М. Doctors, Economists, Tangle over Health Care Reform. Seattle Times. 11 January, 1994. P. 13. Reprinted by permission of Newhouse News Service.

ванным бюджетом, в то время как врач, получающий гонорар, не подвергается контролю и имеет финансовые мотивы дополнительно использовать то-мофаф. Контроль над издержками часто приводит к созданию фонда стимулирования, в котором участвуют врачи и больницы, состоящие в списке НМО.

Преимущество дпя потребителей состоит в том, что НМО предоставляют медицинские услуги по более низким ценам, чем обычные частные страховые компании. Недостаток состоит в том, что пациенты бывают лишены «права» выбирать «своего» врача и иногда должны ждать выполнения какого-либо анализа или процедуры.

Medicare и DRG. В 1983 г Федеральное правительство изменило способ оплаты услуг больниц для пациентов по программе Medicare. Вместо того чтобы просто оплачивать все затраты, связанные с лечением пациента и его пребыванием в больнице, программа Medicare заменила их на систему оплаты групп, связанных с диагностикой (DRG). По системе DRG больница будет получать фиксирован-

ную оплату на основе одной из 486 диагностических категорий (например, аппендицит), лучше всего характеризующей состояние и потребности пациента.

Оплата по системе DRG, очевидно, побуждает больницы ограничивать количество ресурсов, используемых для лечения каждого пациента. Неудивительно, что длительность пребывания в больнице при системе DRG резко сократилась и многие пациенты стали лечиться в поликлинике. Критики, однако, утверждают, что это свидетельствует о снижении качества медицинского обслуживания.

Доклад о состоянии реформы

в октябре 1993 г администрация Клинтона представила на рассмотрение Конгресса проект Закона об охране здоровья (HSA). Он насчитывал около 1300 страниц и представлял собой набор очень сложных и противоречивых предложений. Этот законопроект после долгих дебатов был отвергнут Конфессом.

[Старт] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [90] [ 91 ] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [143] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152] [153]