назад Оглавление вперед


[Старт] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [ 90 ] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [143] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152] [153]


90

Расходы, сопутствующие предложению услуг здравоохранения, сильно увеличились, замедлив рост предложения.

Предложение врачей. Многие люди считают, что фуппы врачей, например Американская медицинская ассоциация, сознательно контролировали допуск студентов в медицинские школы и, следовательно, сохраняли предложение врачей на искусственно низком уровне. В результате пациенты стали получать огромные счета за лечение, а врачи - заоблачные доходы. Средний доход врачей в 1993 п составлял 177 тыс. дол., что является максимальным доходом среди специалистов основных профессий.

Хотя эта точка зрения существует с давних времен, сейчас она сильно дискредитирована. Во-первых, за последние десятилетия число врачей в расчете на 100 тыс. населения увеличилось. В 1975 г на 100 тыс. человек приходилось 169 врачей, в 1994 п их стало 224.

Во-вторых, доходы врачей могут быть высокими по причинам, не имеющим никакого отношения к ограничению предложения. Врачи - это обычно очень способные люди с сильно развитыми побудительными мотивами, и большинство из них имели бы высокие доходы и в том случае, если бы избрали другую профессию. Кроме того, медицинское обучение включает четыре года в колледже, четыре года в медицинской школе, работу интерном и затем три-четыре года специализированного обучения. Лица, приступающие к медицинской практике, часто имеют долг, связанный с оплатой за обучение, в размере 50 - 100 тыс. дол., кроме того, они должны нести заметные расходы на оборудование своей приемной и поэтому часто работают более 60 часов в неделю.

В-третьих, при анализе экономического статуса профессионалов имеет смысл сравнивать уровень поступлений с расходами на образование, нежели просто рассматривать уровень доходов. Данные за недавний период показывают, что врачи-терапевты на протяжении всей своей трудовой жизни ежегодно получают скрытый доход на свои инвестиции в образование в размере около 16%. Это значительно меньше, чем 25 и 29%, которые юристы и менеджеры, окончившие школы бизнеса, получают в качестве дохода от капиталовложений в свое образование. Разница состоит в основном в том, что юристы и бизнесмены несут более низкие расходы на обучение и тратят на обучение меньше лет и раньше начинают зарабатывать. (Надо признать, что некоторые другие категории медицинских специалистов получают заметно больше, чем терапевты.)

Наконец, экономисты сомневаются в том, что увеличение предложения врачей сократит их счета

и издержки. «Шпотеза целевого дохода» утверждает, что врачи хотят получать определенный доход, и если бы количество пациентов, приходящихся на одного врача, уменьшилось из-за увеличения их числа, то они в ответ подняли бы стоимость посещения. Важно отметить, что издержки больниц повышаются, хотя каждый день около /j всех больничных коек в стране пустуют. В этой ситуации было бы нелогично призывать к увеличению числа больничных коек для снижения издержек.

Медленный рост производительности. Темп роста производительности, который приводит к снижению затрат и увеличению предложения, хотя его трудно измерить в здравоохранении, по общему признанию, был невысоким. Одна из возможных причин этого состоит в том, что медицинская помощь является услугой, а повышать производительность при предоставлении услуг гораздо труднее, чем при производстве товаров. Каким образом можно значительно повысить производительность служащих домов престарелых?

Кроме того, те, кто предоставляет медицинские услуги, - врачи и больницы - по традиции, вознаграждаются за счет страховых средств на основе выставленных счетов за услуги. Поскольку такие выплаты гарантируют предоставляющему услугу, что его расходы всегда будут покрыты, не было побуждения сокращать затраты путем повышения производительности.

Изменения в медицинской технологии. Некоторые виды технического прогресса в медицине привели к снижению затрат. Например, разработка вакцин против полиомиелита, ветрянки и кори сильно снизила затраты на лечение этих инфекционных болезней.

Но многие утверждают, что большая часть новых медицинских технологий - новые «линии продукции» здравоохранения, разработанные после второй мировой войны, - значительно увеличили затраты на медицинское обслуживание. Все более сложные приборы для сканирования частично вытеснили рентгеновские аппараты. Рентгеновское обследование, стоившее 20-40 дол., уступило место сканированию за 1000-2500 дол. Боясь отстать в техническом отношении, больницы хотят иметь возможность предоставлять новейшее оборудование и процедуры. Врачи и администрации больниц понимают, что для того, чтобы такое оборудование окупилось, его надо широко использовать. Еще совсем недавно технология пересадки органов была очень дорогой. До разработки этой технологии человек с серьезными нарушениями функций печени умирал. Теперь пересадка печени может стоить 200 тыс. дол. и более, а последующее медицинское наблюдение и лечение для предотвращения отторжения органа стоят от 10 тыс. до 20 тыс дол. в год на протяжении всей жизни пациента. По оценкам.

Роль факторов предложения в повышении издержек



суммарные затраты для 4000-4700 пациентов, которые нуждаются в пересадке печени, составили бы около 1 млрд дол. в год. Аналогично 600 тыс. пациентов, больных СПИДом, помогло бы применение лекарства AZT, но суммарные издержки составили бы почти 2 млрд дол. ежегодно.

Одна из гипотез состоит в том, что исторически сложившаяся готовность частного и государственного страхования оплачивать новое лечение, невзирая на издержки, создала стимулы для разработки и использования новых технологий. Страховые компании побуждали сектор здравоохранения, занимающийся разработкой и внедрением новых технологий и оборудования, создавать новые технологии, невзирая на расходы.

Более того, может существовать некоторая «динамическая взаимосвязь» стимулирования разработок новых медицинских технологий и характера системы медицинского страхования:

«...ясно, что большая часть роста расходов на здравоохранение в период после второй мировой войны была связана не с росто.м цен на существующие технологии, а с ценой разработки новых технологий. Новые разработанные технологии подняли расходы на медицинское обслуживание и спрос на страхование, расширив при этом набор услуг, для которых потребителям требуется страховка. Одновременно увеличивающееся страховое покрытие создало еще большие стимулы для научно-исследовательских отделов к разработке новых технологий и большие побуждения для... потребителей, которые могли бы выиграть от использования новых технологий, добиваться более широкого перечня тех услуг, которые будут покрываться страховкой».

Пример. После того как руководители программы Medicare в 1985 п согласились платить за сканирование с применением магнитного резонанса, продажи аппаратов для сканирования резко возросли.

Относительная важность

По мнению большинства аналитиков, эти факторы спроса и предложения значительно отличаются по степени влияния на растущие расходы на здравоохранение. В целом рост доходов, старение населения и «защитная» медицина влияют на расходы не так сильно. Бюджетное управление считает, что с демографическими изменениями связано только 5% увеличения расходов на здравоохранение на душу населения за 1965-1990 гг А так как эластичность спроса по доходу составляет только +1,0, то рост

" Данные о трансплантации и о СПИДе цит. по: Weisbord 4. The Health Саге Quadrilemma: An Essay on Technological Chance, Insurance, Quality of Care, and Cost Containment Journal of Economic Literature. June, 1991. P. 532, 450.

5 Ibid. P. 545-547.

личного дохода не может объяснить больщую часть увеличения расходов за последние 40 лет. «Защитная» медицина также не может быть основным фактором увеличения издержек на здравоохранение, в частности, потому что страховые взносы, связанные с неправильным лечением, составляют менее 1% расходов на здравоохранение.

Многие эксперты полагают, что основными причинами взвинчивания роста расходов на здравоохранение являются прогресс медицинской технологии в сочетании с традиционным страхованием на основе счетов за услуги (как отмечено в последней цитате). С помощью технического прогресса были достигнуты большие успехи в диагностике, лечении и предотвращении болезней. Но система оплаты третьей стороной (страховой компанией) не побуждает к ограничению использования и развития новых технологий, так как не обладает механизмом уравновешивания расходов и выгод.

На основании одного из недавних исследований был сделан вывод, что старение населения, повышение доходов, увеличение страхового покрытия и медленный рост производительности в здравоохранении могут объяснить от 7з до Чг роста расходов на здравоохранение. Остальное увеличение расходов, похоже, является результатом прогресса в медицинской технологии.

Краткое повторение 35-2

-f Характеристиками рынка здравоохранения являются: а) широко распространенный взгляд на здравоохранение как на «привилегию» или «право»; б) асимметричное распределение информации между потребителями и поставщиками; в) наличие выгод перелива средств; г) оплата расходов страховой компанией.

♦ Спрос на услуги здравоохранения увеличился по многим причинам, включая рост доходов, старение населения, нездоровый образ жизни, асимметричное распределение информации, «защитную» медицину и систему оплаты на основании счета за услуги, выставляемого страховой компании.

Расходы на здравоохранение увеличились [то есть предложение росло медленно) в основном из-за: а) относительно медленного роста производительности в области здравоохранения; б) улучшения медицинских технологий.

РЕФОРМА СИСТЕМЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Можно ли сделать хоть что-нибудь, чтобы увеличить доступность системы здравоохранения? И как удерживать на одном уровне расходы? Реформиро-



вать американскую систему здравоохранения для достижения этих двух целей будет трудно. Во-первых, изначально существует необходимость компромисса при достижении этих целей: увеличение доступности означает повыщение расходов. Во-вторых, реформа здравоохранения сложна, потому что ей препятствуют различные ожидания (например, доступ к «самому лучшему» медицинскому обслуживанию), традиции («право» выбирать своего врача) и цели различных групп (частных страховых компаний, фармацевтических компаний, врачей и больниц).

Последнее может иметь наибольшее значение. Смещение затрат и выгод в отрасли, которая составляет Д часть всей экономики, не будет пассивно воспринято многочисленными заинтересованными группами. Врачи, больницы, страховые и фармацевтические компании пытаются предотвратить ценовой контроль за своими продуктами и услугами. Пожилые люди - представители Американской ассо-

идлаилли newcvioweiooB - хотят, что6ъ\ госмпатэство оп-

ла-1У1ъало большую Долю долгосрочного лечения.

/Страховые компании надеются, что их бизнес не сократится в связи с реформами. Профсоюзы выступают за щедрый набор основных пособий, одновременно возражая против налогообложения финансируемого нанимателем медицинского страхования. Психиатры, физиотерапевты и хиропрактики хотят, чтобы их услуги были включены в любое новое предложение по программам. Юристы хотят, чтобы не изменяли существующих законов, даже имеющих недостатки. Мелкие фирмы энергично возражают против предложения, чтобы все компании обеспечивали своим работникам медицинскую страховку Производители спиртных напитков и табака опасаются, что их обложат дополнительными налогами для финансирования реформы здравоохранения.

Достижение всеобщей доступности

Как может здравоохранение - или, более конкретно, медицинское страхование - стать доступным для всех американских граждан? Кратко рассмотрим три предложения.

«Участвуй или плати». Так как большая часть медицинского страхования оплачивается работодателями, одним из способов увеличить покрытие медицинских расходов будет подход «участвуй или плати». Предполагается, что все работодатели должны либо обеспечивать базовую программу страхования для своих работников и членов их семей («участвуй»), либо платить специальный налог на заработную плату для финансирования страховки для незастрахованных работников («плати»). Людям, не имеющим страховки, потому что они нигде не работают, медицинские услуги предполагается оплачивать за счет государства.

Такие предложения, скорее всего, могут затронуть рынок рабочей силы, приведя к снижению реальной заработной платы, с одной стороны, и увеличению мобильности рабочей силы - с другой, так как рабочие не будут терять страховых пособий при смене работы. Кроме того, в фирмах, выплачивающих зарплату в размере минимальной, может сократиться число работников.

Налоговые кредиты и ваучеры. Другой подход, опирающийся на налоговые кредиты и ваучеры, обеспечивает медицинское страхование для бедных. Налоговый кредит должен предоставляться частным лицам и семьям с низкими доходами, например в размере 1500 дол. на одного человека и 4 тыс. дол. на семью из четырех человек, для приобретения медицинской страховки. Размер налогового кредита предполагается снижать по мере роста доходов получателя. Те, у кого доход настолько низкий, что он не облагается налогом, получат ваучер цдя приоб-w.-j--TjKiWft-i.-Ko стргйосяукй.Ъло тфедложевие

ПЩСШЛШ собой ПО сути Швтше ЛГОт, делающие страхование более доступным для людей с низкими доходами.

Национальное медицинское страхование. Наиболее широкомасштабное и противоречивое предложение - создать Систему национального медицинского страхования (NHI), аналогичную действующей системе в Канаде. Федеральное правительство обеспечило бы предоставление базового набора медицинских услуг каждому гражданину бесплатно или за небольшую плату Такая система может финансироваться за счет налоговых поступлений, а не страховых взносов.

Национальное медицинское страхование - не то же самое, что и государственная медицина. Государство не владеет больницами, клиниками и домами для престарелых. Медицинские работники -врачи, медицинские сестры и техники - не являются государственными служащими. Государство является всего лишь спонсором программы NHIw финансирует базовое медицинское обслуживание для всех граждан. Хотя роль частных страховых компаний будет при этом ограничена, они смогут предоставлять медицинскую страховку для любых медицинских процедур, не включенных в базовый набор NHI.

Аргументы в пользу Системы национального медицинского страхования

1. Эта система - самый простой и наиболее прямой способ обеспечения всеобщего доступа к медицинскому обслуживанию.

2. Система NHI позволяет пациентам выбирать себе врачей.

[Старт] [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] [9] [10] [11] [12] [13] [14] [15] [16] [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23] [24] [25] [26] [27] [28] [29] [30] [31] [32] [33] [34] [35] [36] [37] [38] [39] [40] [41] [42] [43] [44] [45] [46] [47] [48] [49] [50] [51] [52] [53] [54] [55] [56] [57] [58] [59] [60] [61] [62] [63] [64] [65] [66] [67] [68] [69] [70] [71] [72] [73] [74] [75] [76] [77] [78] [79] [80] [81] [82] [83] [84] [85] [86] [87] [88] [89] [ 90 ] [91] [92] [93] [94] [95] [96] [97] [98] [99] [100] [101] [102] [103] [104] [105] [106] [107] [108] [109] [110] [111] [112] [113] [114] [115] [116] [117] [118] [119] [120] [121] [122] [123] [124] [125] [126] [127] [128] [129] [130] [131] [132] [133] [134] [135] [136] [137] [138] [139] [140] [141] [142] [143] [144] [145] [146] [147] [148] [149] [150] [151] [152] [153]