рованное распределение информации, приводит к тому, что поставщик, а не покупатель решает, сколько и какого типа медицинского обслуживания следует потребить. Потребители медицинского обслуживания на деле передают принятие большей части решений своим врачам, что приводит к возникновению «вызванного поставщиком спроса».

Поскольку, во-первых, цены на медицинское лечение и процедуры редко обсуждаются широко и, во-вторых, оплачиваются на основании счета за услуги, существует сильное побуждение к избыточному предложению медицинских услуг Неприятным является тот факт, что поставщики медицинского обслуживания экономически заинтересованы в более высоких расходах на здравоохранение. В США, где врач получает плату за каждую операцию, производится больше операций, чем в других странах, где врачи получают заработную плату, не зависящую от числа проведенных операций. Более того, из недавних исследований следует, что врачи, имеющие собственную рентгеновскую или ультразвуковую установку, проводят в 4-4,5 больше обследований, чем врачи, которые должны для этого направлять своих пациентов к другим врачам. В целом из этих исследований вытекает, что до /з обычных медицинских обследований и процедур либо не соответствуют болезни, либо их ценность весьма сомнительна.

Принятие продавцом решений о потреблении ослабляет контроль покупателей за уровнем и ростом расходов на здравоохранение.

«Защитная» медицина. «Стань врачом - и поможешь юристу», - гласит расхожий лозунг, который американцы часто клеят на бамперы своих автомобилей. Число судебных разбирательств по поводу неправильного лечения увеличивается с каждым годом. В настоящее время каждый пациент ожидает не только оказания медицинской помощи, но и предполагает возможность судебного разбирательства в будущем. В результате врачи склоняются к «защитной» медицине, рекомендуя больше обследований и процедур, чем необходимо конкретному пациенту с медицинской или экономической точки зрения, чтобы снизить вероятность судебного дела или иметь возможность успешно защищаться.

Медицинская этика. Медицинская этика может управлять спросом на медицинские услуги двумя способами.

1. По этическим соображениям врачи обязаны использовать самьп лучший способ обслуживания своих пациентов. Это часто влечет за собой интенсивное применение дорогих медицинских процедур, дающих пациенту только предельную выгоду

2. В обществе существует мнение, что человеческую жизнь следует поддерживать так долго, как только возможно. В связи с этим трудно противо-

стоять мнению, что медицинское обслуживание использует редкие ресурсы и должно быть рационализировано, как все прочие товары. Может ли общество платить по 5 тыс. дол. в день для интенсивного лечения пациента, находящегося в коматозном состоянии и, скорее всего, неизлечимого? Большинство людей отвечает на этот вопрос положительно, и это тоже увеличивает спрос на медицинское обслуживание.

Роль страхования

На рис. 35-1 мы видели, что V4 расходов на здравоохранение не покрываются платежами непосредственных потребителей медицинского обслуживания, а выплачиваются частными страховыми компаниями или государством по программам Medicare и Medicaid.

Положительная роль. Частным лицам и семьям грозят потенциальные огромные денежные потери от многих опасностей. Ваш дом может сгореть; вы можете попасть в автомобильную аварию; вы можете серьезно заболеть. Программа страхования - это система защиты против огромных денежных потерь, которые сопряжены с такими опасностями. Многие люди соглашаются периодически выплачивать определенное количество денег (взносы) в обмен на гарантию, что они получат компенсацию в случае определенного события или несчастья. Страхование - это способ заплатить известную небольшую сумму для защиты от неопределенности и гораздо больших расходов. Хотя такая возможность составляет суть благоприятной роли медицинского страхования, мы должны также понимать, что она вносит свой вклад в повышение расходов и избыточное потребление здравоохранения.

Снова о моральном аспекте риска. Моральный аспект проблемы риска (гл. 30) состоит в вероятности изменений условий соглашения одной из сторон, что может привести к увеличению расходов другой стороны. Страхование здоровья может изменять поведение двумя способами. Во-первых, застрахованные люди могут быть менее внимательными к своему здоровью и не предпринимать необходимых мер для предотвращения несчастного случая или болезни. Во-вторых, застрахованные лица явно имеют побудительные мотивы использовать медицинское обслуживание более интенсивно, чем если бы они не имели страховки. Давайте рассмотрим две стороны морального аспекта проблемы риска.

/. Меньшие предосторожности. Страхование здоровья может увеличивать спрос на медицинские услуги, провоцируя поведение, при котором требуется больше медицинского обслуживания. Хотя мы можем ожидать, что большинство людей, имеющих медицинскую страховку, будет относиться к своему

здоровью так же внимательно, как и люди, не имеющие страховки, некоторые будут больше курить, не заниматься физкультурой и есть нездоровую пищу, зная, что у них есть страховка. Аналогичным образом другие могут впадать в крайности и заняться опасными видами спорта - горными лыжами или родео, если у них есть страховка, покрывающая стоимость хирургических операций. А если в страховку включены программы реабилитации, то ряд людей может начать принимать алкоголь или наркотики.

2. Избыточное потребление. Застрахованные люди ходят к врачам чаще и требуют больше диагностических обследований и более сложного лечения, чем незастрахованные. Это происходит потому, что при наличии страховки цена, или альтернативные издержки, потребления медицинского обслуживания для потребителя сильно занижена. Например, многие индивиды с частной медицинской страховкой платят фиксированные взносы, и после умеренных вычетов по страхованию их медицинское обслуживание становится для них «бесплатным». В этом состоит отличие рынка медицинских услуг от большинства рынков, где покупатель имеет дело с ценой, отражающей полные альтернативные издержки товара или услуги. На большинстве рынков цена создает прямое экономическое побуждение ограничивать использование продуктов. Но с помощью системы страхования медицинское обслуживание оплачивается заранее, что создает побуждение к его избыточному использованию. Мы покупаем медицинские услуги и процедуры, без которых могли бы обойтись, если должны были бы платить полную цену из своего кармана. Конечно, «наказание» за избыточное потребление последует в виде более высоких страховых взносов, но это относится ко всем владельцам страховых полисов, что сокращает рост издержек для индивидуального потребителя медицинского обслуживания.

Доступность страхования также снимает бюджетные ограничения, когда человек принимает решение о потреблении медицинского обслуживания. Вспомним из главы 21, что бюджетные ограничения сдерживают приобретение большинства продуктов. Пациенты не имеют никаких или имеют минимальные издержки в момент приобретения медицинского обслуживания, так как по счетам платит страховая компания. В результате происходит «избыточное потребление» здравоохранения.

Налоговые льготы. Федеральная налоговая политика по отношению к предоставляемому нанимателем медицинскому страхованию сводится к налоговым льготам, которые также поддерживают спрос на медицинские услуги. В основе этой политики ле-

жат соображения, согласно которым выгоды от перелива (см. гл. 5 и 30) заключаются в наличии здоровой, высокопроизводительной рабочей силы. Поэтому есть смысл сделать здравоохранение широкодоступным для работников и их семей. Государство делает это, исключая оплаченную нанимателем частную медицинскую страховку из оплаты как федеральных налогов, так и налога с заработной платы (социального обеспечения). Эти налоговые льготы делают частное медицинское страхование более доступным для большей части населения, но они же стимулируют рост потребления медицинских услуг Вместе с другими факторами это приводит к совокупному избыточному потреблению медицинских услуг

Пример: если предельная налоговая ставка составляет 28%, рабочий может получить медицинских услуг на 1 дол. вместо 72 центов, остающихся после уплаты налогов. Разница в 28 центов - это налоговые льготы по здравоохранению. Поскольку работники будут покупать больше медицинских услуг по цене 72 цента вместо 1 дол., вычеты медицинского страхования из налогооблагаемой суммы увеличивают расходы на страхование, повышая спрос на медицинское обслуживание. Из недавних оценок следует, что эти налоговые льготы обходятся федеральному правительству в размере 65 млрд дол. в год неполученных поступлений и увеличивают расходы на частное медицинское страхование примерно на Уз. Расходы на само медицинское обслуживание становятся на 10-20% выше, чем они были бы без налоговых льгот.

Графическое отображение. Простая модель спроса и предложения показывает, как страхование влияет на рынок здравоохранения. На рис. 35-За графически изображен конкурентный рынок услуг здравоохранения, где кривая спроса D отражает спрос на услуги здравоохранения в том случае, когда все потребители не застрахованы, а кривая S представляет спрос на услуги здравоохранения. При рыночной цене /"„ равновесный объем услуг здравоохранения будет составлять Q.

Вспомним из теории конкурентных рынков, что производство в объеме Q„ приводит к эффективному распределению ресурсов. Это означает, что не существует лучшей альтернативы использования ресурсов, выделенных для производства услуг в здравоохранении, при данном уровне производства. Чтобы понять, что означают слова «не существует лучшей альтернативы», мы должны осознать следующее.

1. Цена каждой последующей единицы (цена вдоль кривой спроса D) указывает предельную полезность, или выгоду, которую потребители получают от этой единицы.

о Q„ Q

а) Без медицинского страхования

О Q„ Q, О

6) С медицинским страхованием

Рисунок 35-3. Страхование и выделение избыточных ресурсов на здравоохранение

Без медицинского страхования (рис. а) оптимальный обьем потребленных услуг здравоохранения был бы равен Q„. Но доступность частного и государственного страхования (рис. б) снижает непосредственную цену медицинского обслуживания с Рц до Р„ что приводит к избыточному потреблению (Q, вместо QJ и выделению избыточных ресурсов на здравоохранение. Потере эффективности соответствует площадь эЬс.

2. Кривая предложения одновременно является кривой предельных издержек (см. рис. 23-6). На кривой предложения каждая более высокая точка показывает предельные издержки каждой последующей единицы услуг здравоохранения.

3. Каждая единица продукции вплоть до равновесного количества Q„ влечет за собой предельные выгоды, превыщающие предельные издержки. В точке 2„ предельная выгода равна предельным издержкам, а это означает эффективное распределение ресурсов. Независимо от того, что еще можно было бы произвести с помощью этих ресурсов, наи-больщая чистая выгода для общества возникнет от использования этих ресурсов для производства Q„ единиц услуг здравоохранения.

Но эффективное распределение ресурсов происходит только тогда, когда мы полностью оплачиваем продукцию, как в нащем анализе рис. 35-За. Что происходит при введении медицинского страхования, которое покрывает, скажем, половину расходов на здравоохранение? На рис. 35-36 при оплате половины цены за счет страховки потребитель сталкивается с ценой Р/ (= ЛЛ)- Потребитель реагирует на это, приобретая Q, единиц, а не Это экономически неэффективно, так как предельные издержки для общества на каждую единицу продукции между Q„ и Ql превыщают предельную выгоду Каждая единица услуг здравоохранения между Qu и Ql отражает выделение избыточных ресурсов на здравоохранение. Суммарные потери эффективности отражаются площадью аЬс. Поскольку медицинская страховка обычно покрывает 80, а не 50% издержек здравоохранения, потери эффективности на рис. 35-36 занижены. С другой стороны, эти потери могут быть не настолько большими, как

это следовало бы из рисунка, отражающего 80%-ное покрытие расходов, из-за выгод перелива средств, связанных со здравоохранением

Заметим, что рис. 35-36 отражает компромисс между эффективностью и справедливостью. Представления о справедливости в США предполагают, что все граждане должны иметь доступ к основным медицинским услугам. Вот почему государство разработало программы социального страхования Medicare и Medicaid. Федеральное правительство также обеспечивает налоговые льготы для частного страхования, исключая расходы нанимателя на страхование из сумм подоходного налога и налога на заработную плату Это делает здравоохранение более доступным. Проблема, как показывает рис. 35-36, состоит в том, что чем более развито страхование (и чем больше налоговые льготы обеспечивающим медицинское обслуживание учреждениям и шире доступ к здравоохранению на основе справедливости), тем больше будет выделяться избыточных ресурсов на здравоохранение. Избыточных ресурсов было бы еще больше, если бы здравоохранение обеспечивалось полностью «бесплатно» по программе национального медицинского страхования. Потребители приобретали бы услуги здравоохранения до тех пор, пока предельная полезность или выгода для них как индивидов была бы положительной, независимо от истинных издержек для общества. (Ключевой вопрос 10.)

Кривая предложения S не является ограничивающим фактором, вызывающим дефицит услуг при цене Р, на рис. 35-36. Страхование сокращает прямые издержки на здравоохранение для застрахованных, так что кривая здравоохранения на самом деле смещается вправо [не показано], так что она пересекает кривую спроса в точке с.